טופס הצטרפות דיגיטלי
מלאו את הפרטים וחתמו על ההסכם בצורה דיגיטלית
קיבלנו את פנייתכם, תודה! נבחן את הבקשה ונחזור אליכם בהקדם
1
1
https://mydoctor.co.il/wp-content/plugins/nex-forms-express-wp-form-builder
false
message
https://mydoctor.co.il/wp-admin/admin-ajax.php
https://mydoctor.co.il/becare-signup
yes
1
fadeIn
fadeOut
הזינו את פרטי המנוי הראשי
תאריך לידה *
* זכר / נקבה
--- Select ---
זכר
נקבה
* מצב משפחתי
--- Select ---
רווק/ה
נשוי/נשואה
גרוש/ה
אלמן/ה
* קופת חולים
--- Select ---
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
* קיים משלים קופ"ח
--- Select ---
כן
לא
לא יודע/ת
*אני רוצה להצטרף לכתב המנוי
רפואה פרטית
משלים V.I.P אמבולטורי
רופא עד הבית
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* אני רוצה לצרף בני משפחה נוספים
--- Select ---
כן
לא
<< לשלב הבא
לשלב הבא
כאן תוכלו להזין בני משפחה נוספים
1
2
3
4
5
*כמה בני משפחה ברצונך להוסיף
* שם מלא - בן משפחה 1
* ת.ז - בן משפחה 1
* תאריך לידה - בן משפחה 1
* זכר / נקבה - בן משפחה 1
--- Select ---
זכר
נקבה
* קופת חולים - בן משפחה 1
--- Select ---
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
* קיים משלים קופ"ח - בן משפחה 1
--- Select ---
כן
לא
לא יודע/ת
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 1
רפואה פרטית
משלים V.I.P אמבולטורי
רופא עד הבית
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* שם מלא - בן משפחה 2
* ת.ז - בן משפחה 2
* תאריך לידה - בן משפחה 2
* זכר / נקבה - בן משפחה 2
--- Select ---
זכר
נקבה
* קופת חולים - בן משפחה 2
--- Select ---
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
* קיים משלים קופ"ח - בן משפחה 2
--- Select ---
כן
לא
לא יודע/ת
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 2
רפואה פרטית
משלים V.I.P אמבולטורי
רופא עד הבית
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* שם מלא - בן משפחה 3
* ת.ז - בן משפחה 3
* תאריך לידה - בן משפחה 3
* זכר / נקבה - בן משפחה 3
--- Select ---
זכר
נקבה
* קופת חולים - בן משפחה 3
--- Select ---
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
* קיים משלים קופ"ח - בן משפחה 3
--- Select ---
כן
לא
לא יודע/ת
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 3
רפואה פרטית
משלים V.I.P אמבולטורי
רופא עד הבית
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* שם מלא - בן משפחה 4
* ת.ז - בן משפחה 4
* תאריך לידה - בן משפחה 4
* זכר / נקבה - בן משפחה 4
--- Select ---
זכר
נקבה
* קופת חולים - בן משפחה 4
--- Select ---
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
* קיים משלים קופ"ח - בן משפחה 4
--- Select ---
כן
לא
לא יודע/ת
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 4
רפואה פרטית
משלים V.I.P אמבולטורי
רופא עד הבית
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* שם מלא - בן משפחה 5
* ת.ז - בן משפחה 5
* תאריך לידה - בן משפחה 5
* זכר / נקבה - בן משפחה 5
--- Select ---
זכר
נקבה
* קופת חולים - בן משפחה 5
--- Select ---
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
* קיים משלים קופ"ח - בן משפחה 5
--- Select ---
כן
לא
לא יודע/ת
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 5
רפואה פרטית
משלים V.I.P אמבולטורי
רופא עד הבית
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
<< לשלב הקודם
לשלב הבא >>
כאן תזינו את פרטי התשלום (או אשראי או הוראת קבע)
מספר כרטיס אשראי
תוקף
CVV (שלוש ספרות ביטחון)
העלאת מסמך הוראת קבע חתום
נמצא בטופס הצטרפות להורדה בתחתית העמוד
doc,docx,mpg,mpeg,mp3,mp4,odt,odp,ods,pdf,ppt,pptx,txt,xls,xlsx
<< לשלב הקודם
לשלב הבא >>
*הסכמה
אני הח"מ מאשר/ת בזאת כי קיבלתי את כל תנאי כתב המנוי והנני מאשר/ת לבצע החיוב בהוראת קבע / כרטיס האשראי אשר פרטיו מופיעים לעיל.
Signature
שלח
דילוג לתוכן
באתר זה נעשה שימוש בקובצי Cookies (עוגיות) לצורך שיפור חוויית המשתמש, ניתוח תנועה, התאמת תכנים ומודעות ממוקדות. המשך גלישתך מהווה הסכמה לשימוש זה בהתאם ל
מדיניות הפרטיות
.
הבנתי
פתח סרגל נגישות
כלי נגישות
כלי נגישות
הגדל טקסט
הגדל טקסט
הקטן טקסט
הקטן טקסט
גווני אפור
גווני אפור
ניגודיות גבוהה
ניגודיות גבוהה
ניגודיות הפוכה
ניגודיות הפוכה
רקע בהיר
רקע בהיר
הדגשת קישורים
הדגשת קישורים
פונט קריא
פונט קריא
איפוס
איפוס
