טופס הצטרפות דיגיטלי
מלאו את הפרטים וחתמו על ההסכם בצורה דיגיטלית
קיבלנו את פנייתכם, תודה! נבחן את הבקשה ונחזור אליכם בהקדם
1
1
https://mydoctor.co.il/core/modules/nex-forms-express-wp-form-builder
false
message
https://mydoctor.co.il/ajax-call
https://mydoctor.co.il/becare-signup
yes
1
fadeIn
fadeOut
הזינו את פרטי המנוי הראשי
תאריך לידה *
* זכר / נקבה
--- Select ---
זכר
נקבה
* מצב משפחתי
--- Select ---
רווק/ה
נשוי/נשואה
גרוש/ה
אלמן/ה
* קופת חולים
--- Select ---
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
* קיים משלים קופ"ח
--- Select ---
כן
לא
לא יודע/ת
*אני רוצה להצטרף לכתב המנוי
רפואה פרטית
משלים V.I.P אמבולטורי
רופא עד הבית
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* אני רוצה לצרף בני משפחה נוספים
--- Select ---
כן
לא
<< לשלב הבא
לשלב הבא
כאן תוכלו להזין בני משפחה נוספים
1
2
3
4
5
*כמה בני משפחה ברצונך להוסיף
* שם מלא - בן משפחה 1
* ת.ז - בן משפחה 1
* תאריך לידה - בן משפחה 1
* זכר / נקבה - בן משפחה 1
--- Select ---
זכר
נקבה
* קופת חולים - בן משפחה 1
--- Select ---
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
* קיים משלים קופ"ח - בן משפחה 1
--- Select ---
כן
לא
לא יודע/ת
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 1
רפואה פרטית
משלים V.I.P אמבולטורי
רופא עד הבית
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* שם מלא - בן משפחה 2
* ת.ז - בן משפחה 2
* תאריך לידה - בן משפחה 2
* זכר / נקבה - בן משפחה 2
--- Select ---
זכר
נקבה
* קופת חולים - בן משפחה 2
--- Select ---
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
* קיים משלים קופ"ח - בן משפחה 2
--- Select ---
כן
לא
לא יודע/ת
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 2
רפואה פרטית
משלים V.I.P אמבולטורי
רופא עד הבית
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* שם מלא - בן משפחה 3
* ת.ז - בן משפחה 3
* תאריך לידה - בן משפחה 3
* זכר / נקבה - בן משפחה 3
--- Select ---
זכר
נקבה
* קופת חולים - בן משפחה 3
--- Select ---
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
* קיים משלים קופ"ח - בן משפחה 3
--- Select ---
כן
לא
לא יודע/ת
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 3
רפואה פרטית
משלים V.I.P אמבולטורי
רופא עד הבית
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* שם מלא - בן משפחה 4
* ת.ז - בן משפחה 4
* תאריך לידה - בן משפחה 4
* זכר / נקבה - בן משפחה 4
--- Select ---
זכר
נקבה
* קופת חולים - בן משפחה 4
--- Select ---
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
* קיים משלים קופ"ח - בן משפחה 4
--- Select ---
כן
לא
לא יודע/ת
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 4
רפואה פרטית
משלים V.I.P אמבולטורי
רופא עד הבית
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* שם מלא - בן משפחה 5
* ת.ז - בן משפחה 5
* תאריך לידה - בן משפחה 5
* זכר / נקבה - בן משפחה 5
--- Select ---
זכר
נקבה
* קופת חולים - בן משפחה 5
--- Select ---
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
* קיים משלים קופ"ח - בן משפחה 5
--- Select ---
כן
לא
לא יודע/ת
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 5
רפואה פרטית
משלים V.I.P אמבולטורי
רופא עד הבית
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
<< לשלב הקודם
לשלב הבא >>
כאן תזינו את פרטי התשלום (או אשראי או הוראת קבע)
מספר כרטיס אשראי
תוקף
CVV (שלוש ספרות ביטחון)
העלאת מסמך הוראת קבע חתום
נמצא בטופס הצטרפות להורדה בתחתית העמוד
doc,docx,mpg,mpeg,mp3,mp4,odt,odp,ods,pdf,ppt,pptx,txt,xls,xlsx
<< לשלב הקודם
לשלב הבא >>
*הסכמה
אני הח"מ מאשר/ת בזאת כי קיבלתי את כל תנאי כתב המנוי והנני מאשר/ת לבצע החיוב בהוראת קבע / כרטיס האשראי אשר פרטיו מופיעים לעיל.
Signature
שלח
דילוג לתוכן
פתח סרגל נגישות
כלי נגישות
כלי נגישות
הגדל טקסט
הגדל טקסט
הקטן טקסט
הקטן טקסט
גווני אפור
גווני אפור
ניגודיות גבוהה
ניגודיות גבוהה
ניגודיות הפוכה
ניגודיות הפוכה
רקע בהיר
רקע בהיר
הדגשת קישורים
הדגשת קישורים
פונט קריא
פונט קריא
איפוס
איפוס
