קיבלנו את פנייתכם, תודה! נבחן את הבקשה ונחזור אליכם בהקדם

1

1

• 1

  1

  פרטי מצטרף ראשי
• 2

  2

  מצטרפים נוספים
• 3

  3

  פרטי תשלום
• 4

  4

  חתימה ואישור

0%

https://mydoctor.co.il/wp-content/plugins/nex-forms-express-wp-form-builder

false

message

https://mydoctor.co.il/wp-admin/admin-ajax.php

https://mydoctor.co.il/דודי-ארדוט-טופס-הצטרפות-לשיניים

yes

1

fadeIn

fadeOut

הזינו את פרטי המנוי הראשי

תאריך לידה *

* זכר / נקבה

--- Select ---זכר נקבה

* מצב משפחתי

--- Select ---רווק/הנשוי/נשואהגרוש/האלמן/ה

* קופת חולים

--- Select ---כלליתמכבימאוחדתלאומית

* קיים משלים קופ"ח

--- Select ---כןלאלא יודע/ת

*אני רוצה להצטרף לכתב המנוי

.

דנטל + (כיסוי לשיניים)

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים כולל אורתודנטיה)

* אני רוצה לצרף בני משפחה נוספים

--- Select ---כןלא

*פרטי בעל המנוי זהים לפרטי כרטיס האשראי

.

כן

.

לא

<< לשלב הבא

לשלב הבא

כאן תוכלו להזין בני משפחה נוספים

.

1

.

2

.

3

.

4

.

5

*כמה בני משפחה ברצונך להוסיף

* שם מלא - בן משפחה 1

* ת.ז - בן משפחה 1

* תאריך לידה - בן משפחה 1

* זכר / נקבה - בן משפחה 1

--- Select ---זכר נקבה

* קופת חולים - בן משפחה 1

--- Select ---כלליתמכבימאוחדתלאומית

* קיים משלים קופ"ח - בן משפחה 1

--- Select ---כןלאלא יודע/ת

*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 1

.

דנטל + (כיסוי לשיניים)

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים כולל אורתודנטיה לילדים)

* שם מלא - בן משפחה 2

* ת.ז - בן משפחה 2

* תאריך לידה - בן משפחה 2

* זכר / נקבה - בן משפחה 2

--- Select ---זכר נקבה

* קופת חולים - בן משפחה 2

--- Select ---כלליתמכבימאוחדתלאומית

* קיים משלים קופ"ח - בן משפחה 2

--- Select ---כןלאלא יודע/ת

*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 2

.

דנטל + (כיסוי לשיניים)

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים כולל אורתודנטיה לילדים)

* שם מלא - בן משפחה 3

* ת.ז - בן משפחה 3

* תאריך לידה - בן משפחה 3

* זכר / נקבה - בן משפחה 3

--- Select ---זכר נקבה

* קופת חולים - בן משפחה 3

--- Select ---כלליתמכבימאוחדתלאומית

* קיים משלים קופ"ח - בן משפחה 3

--- Select ---כןלאלא יודע/ת

*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 3

.

דנטל + (כיסוי לשיניים)

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים כולל אורתודנטיה לילדים)

* שם מלא - בן משפחה 4

* ת.ז - בן משפחה 4

* תאריך לידה - בן משפחה 4

* זכר / נקבה - בן משפחה 4

--- Select ---זכר נקבה

* קופת חולים - בן משפחה 4

--- Select ---כלליתמכבימאוחדתלאומית

* קיים משלים קופ"ח - בן משפחה 4

--- Select ---כןלאלא יודע/ת

*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 4

.

דנטל + (כיסוי לשיניים)

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים כולל אורתודנטיה לילדים)

* שם מלא - בן משפחה 5

* ת.ז - בן משפחה 5

* תאריך לידה - בן משפחה 5

* זכר / נקבה - בן משפחה 5

--- Select ---זכר נקבה

* קופת חולים - בן משפחה 5

--- Select ---כלליתמכבימאוחדתלאומית

* קיים משלים קופ"ח - בן משפחה 5

--- Select ---כןלאלא יודע/ת

*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 5

.

דנטל + (כיסוי לשיניים)

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים כולל אורתודנטיה לילדים)

<< לשלב הקודם

לשלב הבא >>

כאן תזינו את פרטי כרטיס האשראי

*מספר כרטיס אשראי

*תוקף

*CVV (שלוש ספרות ביטחון)

*שם מלא של בעל כרטיס האשראי

*מספר תעודת זהות של בעל הכרטיס

*כתובת מגורים של בעל כרטיס האשראי

*מיקוד

*מספר נייד של בעל כרטיס האשראי

<< לשלב הקודם

לשלב הבא >>

*הסכמה

.

אני הח"מ מאשר/ת בזאת כי קיבלתי את כל תנאי כתב המנוי והנני מאשר/ת לבצע החיוב בכרטיס האשראי אשר פרטיו מופיעים לעיל. שובר זה נחתם על ידי בלי לנקוב במס' תשלומים ובסכומיהם, הואיל וניתנה על ידי הרשאה ל"מיי דוקטור" להעביר למנפיק הכרטיס חיובים מעת לעת כפי שיפורט למנפיקה, הרשאה זו תפקע בהודעה לספק. הריני מאשר כי כל הפרטים אמיתיים ונכונים בחתימתי על הצטרפות לשירות אני מאשר/ת שקיבלתי את כתב המנוי וכן גילוי נאות, כמו כן נמסרה לי הפרמיה החודשית תשלום ותנאי כתב המנוי

Signature

שלח