קיבלנו את פנייתכם, תודה! נבחן את הבקשה ונחזור אליכם בהקדם

1

1

• 1

  1

0%

https://mydoctor.co.il/core/modules/nex-forms-express-wp-form-builder

false

message

https://mydoctor.co.il/ajax-call

https://mydoctor.co.il/קבוצת-אלעזרא-כיסוי-לטיפולי-שיניים

yes

1

fadeIn

fadeOut

הזינו את פרטי המנוי הראשי

תאריך לידה *

* מצב משפחתי

--- Select ---רווק/הנשוי/נשואהגרוש/האלמן/ה

* קופת חולים

--- Select ---כלליתמכבימאוחדתלאומית

*אני רוצה להצטרף לכתב המנוי

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים)

הוספת בני משפחה

.

לצירוף ילד לחץ כאן

.

לצירוף בן זוג לחץ כאן

*כמה ילדים ברצונך להוסיף

.

1

.

2

.

3

.

4

.

5

*שם מלא - בן זוג

* ת.ז - בן זוג

* תאריך לידה - בן זוג

*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן זוג

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים)

* שם מלא - בן משפחה 1

* ת.ז - בן משפחה 1

* תאריך לידה - בן משפחה 1

*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 1

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים)

* שם מלא - בן משפחה 2

* ת.ז - בן משפחה 2

* תאריך לידה - בן משפחה 2

*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 2

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים)

* שם מלא - בן משפחה 3

* ת.ז - בן משפחה 3

* תאריך לידה - בן משפחה 3

*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 3

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים)

* שם מלא - בן משפחה 4

* ת.ז - בן משפחה 4

* תאריך לידה - בן משפחה 4

*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 4

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים)

* שם מלא - בן משפחה 5

* ת.ז - בן משפחה 5

* תאריך לידה - בן משפחה 5

*אני רוצה לצרף לכתב המנוי - בן משפחה 5

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים)

*הסכמה

.

אני הח"מ מאשר/ת בזאת כי קיבלתי את כל תנאי כתב המנוי והנני מאשר/ת , למעסיקי מקבוצת אלעזרא לגבות את תשלומי הפרמיה בכל חודש מתלוש המשכורת, הריני מאשר כי כל הפרטים אמיתיים ונכונים בחתימתי על הצטרפות לשירות אני מאשר/ת שקיבלתי את כתב המנוי וכן גילוי נאות, כמו כן נמסרה לי הפרמיה החודשית תשלום ותנאי כתב המנוי שעלות הפרמיה לבוגר היא 34 ש"ח ולילד (קרבה ראשונה בלבד) 29 ש"ח.

Signature

שלח