קיבלנו את פנייתכם, תודה! נבחן את הבקשה ונחזור אליכם בהקדם
1
1
https://mydoctor.co.il/wp-content/plugins/nex-forms-express-wp-form-builder
false
message
https://mydoctor.co.il/wp-admin/admin-ajax.php
https://mydoctor.co.il/test2025
yes
1
fadeIn
fadeOut
הזינו את פרטי המנוי הראשי
תאריך לידה *
* מצב משפחתי
— Select —
רווק/ה
נשוי/נשואה
גרוש/ה
אלמן/ה
* קופת חולים
— Select —
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
*אני רוצה להצטרף לכתב המנוי
.
דנטל פלוס
*פרטי בעל המנוי זהים לפרטי כרטיס האשראי
.
כן
.
לא
הוספת בני משפחה
.
לצירוף ילד לחץ כאן
.
לצירוף בן זוג לחץ כאן
*כמה ילדים ברצונך להוסיף
.
1
.
2
.
3
.
4
.
5
*שם מלא – בן זוג
* ת.ז – בן זוג
* תאריך לידה – בן זוג
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי – בן זוג
.
דנטל פלוס
* שם מלא – בן משפחה 1
* ת.ז – בן משפחה 1
* תאריך לידה – בן משפחה 1
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי – בן משפחה 1
.
דנטל גולד (כיסוי שיניים לילד בלבד כולל יישור שיניים)
* שם מלא – בן משפחה 2
* ת.ז – בן משפחה 2
* תאריך לידה – בן משפחה 2
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי – בן משפחה 2
.
דנטל גולד (כיסוי שיניים לילד בלבד כולל יישור שיניים)
* שם מלא – בן משפחה 3
* ת.ז – בן משפחה 3
* תאריך לידה – בן משפחה 3
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי – בן משפחה 3
.
דנטל גולד (כיסוי שיניים לילד בלבד כולל יישור שיניים)
* שם מלא – בן משפחה 4
* ת.ז – בן משפחה 4
* תאריך לידה – בן משפחה 4
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי – בן משפחה 4
.
דנטל גולד (כיסוי שיניים לילד בלבד כולל יישור שיניים)
* שם מלא – בן משפחה 5
* ת.ז – בן משפחה 5
* תאריך לידה – בן משפחה 5
*אני רוצה לצרף לכתב המנוי – בן משפחה 5
.
דנטל גולד (כיסוי שיניים לילד בלבד כולל יישור שיניים)
*הסכמה
.
אני הח"מ מאשר/ת בזאת כי קיבלתי את כל תנאי כתב המנוי והנני מאשר/ת לבצע החיוב בכרטיס האשראי אשר פרטיו מופיעים לעיל. שובר זה נחתם על ידי בלי לנקוב במס' תשלומים ובסכומיהם, הואיל וניתנה על ידי הרשאה ל"מיי דוקטור" להעביר למנפיק הכרטיס חיובים מעת לעת כפי שיפורט למנפיקה, הרשאה זו תפקע בהודעה לספק. הריני מאשר כי כל הפרטים אמיתיים ונכונים בחתימתי על הצטרפות לשירות אני מאשר/ת שקיבלתי את כתב המנוי וכן גילוי נאות, כמו כן נמסרה לי הפרמיה החודשית תשלום ותנאי כתב המנוי
Signature
שלח
קולקטיבים אשכול קדם
דילוג לתוכן
באתר זה נעשה שימוש בקובצי Cookies (עוגיות) לצורך שיפור חוויית המשתמש, ניתוח תנועה, התאמת תכנים ומודעות ממוקדות. המשך גלישתך מהווה הסכמה לשימוש זה בהתאם ל
מדיניות הפרטיות
.
הבנתי
פתח סרגל נגישות
כלי נגישות
כלי נגישות
הגדל טקסט
הגדל טקסט
הקטן טקסט
הקטן טקסט
גווני אפור
גווני אפור
ניגודיות גבוהה
ניגודיות גבוהה
ניגודיות הפוכה
ניגודיות הפוכה
רקע בהיר
רקע בהיר
הדגשת קישורים
הדגשת קישורים
פונט קריא
פונט קריא
איפוס
איפוס