קופת חולים דחתה בקשה להפניה או החזר מימון לטיפולים בחול? יש מה לעשות

בשנים האחרונות הנושא של קבלת טיפול רפואי בחו"ל בדגש על זכויות החולים בישראל תופס מקום מרכזי יותר בשיח. אנו שומעים על יותר חולים הנדרשים לטיפול מסוג זה ועל מיזמי גיוס כספים בנושא, אך אם אתם או אדם יקר לכם נזקקים לטיפול מסוג זה, כדאי שתדעו כי מדינת ישראל מממנת טיפולים מסוג זה. 

בשנת 1995 חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמגדיר כללים ברורים לגבי זכאות החולים למימון טיפולים וניתוחים בחו"ל. מאמר זה יסקור את זכויות החולים בהקשר זה, את הקשיים שהם נתקלים בהם, ואת אפשרויות הסיוע העומדות לרשותם.

תנאי זכאות לטיפול רפואי בחו"ל

לפי התקנות, על מנת לקבל אישור למימון טיפול בחו"ל, מטופלים נדרשים לעמוד בשני תנאים מרכזיים:

• הטיפול לא זמין בישראל: המטופל אינו יכול לקבל את הטיפול הדרוש בארץ, בין אם בשל חוסר במומחים, חוסר בציוד רפואי או חוסר בטכנולוגיות מתקדמות.
• סיכון לחיים: אם המטופל לא יקבל את הטיפול המבוקש קיים סיכון ממשי לחייו, דבר המצריך טיפול מיידי.

במקרה שבו קופת החולים מאשרת את הבקשה, המטופל זכאי למימון ללא השתתפות עצמית עד לסכום של 250,000 דולר. במקרים חריגים, ניתן לבקש פטור מהשתתפות עצמית גם כאשר העלויות גבוהות מכך.

מימון טיפולים וניתוחים

התקנות מאפשרות למטופלים לתבוע מימון עבור טיפולים הנכללים בסל הבריאות. בין הטיפולים הללו ניתן למצוא שירותים עבור מחלות קשות כמו גידולים, השתלות איברים, בעיות במערכת הלב וכלי דם, בעיות במערכת העצבים והמוח, ומומים מולדים.

קבוצות רבות של מטופלים, במיוחד הורים לילדים עם גידולים במערכת העצבים או מחלות קשות אחרות, פונות לבקש מימון עבור טיפולים אלו. קופות החולים מחויבות לספק את השירות לכל המבוטחים, גם אם אין להם תוכניות ביטוח מתקדמות.

דחיית בקשות או סחבת בירוקרטית

למרות ההגדרות הברורות בחוק, רבות מהקופות נתפסות כמעכבות את תהליך קבלת האישור לטיפול. דחיות בקשות או סחבת בירוקרטית הפכו לתופעה נפוצה. לעיתים, הסיבות לדחיות אינן מגובות בנתונים רפואיים מספקים או מתבססות על טענות שגויות. למשל, אם קופת החולים טוענת "ניתן לבצע את הניתוח בישראל", לעיתים אין לכך ביסוס עובדתי, כיוון שהמטופל מופנה על ידי רופאיו לרופאים המומחים בחו"ל, שם מצוי הטיפול המתאים.

ערעור על דחיית בקשה לטיפול בחו"ל

כאשר קופת החולים דוחה בקשה לטיפול בחו"ל, המטופלים יכולים להגיש ערר לוועדת ערר של משרד הבריאות. ההיכרות עם החוק והתקנות מאפשרת למשפחות להתמודד עם החלטות דחייה שעלולות להיגרם בחוסר סמכות. במקרים קיצוניים, אם הערר לא התקבל, קיימת אפשרות להגיש עתירה מנהלית מול משרד הבריאות.

קשיים בקבלת החזר הוצאות

במצבים שבהם המטופלים קיבלו אישור לטיפול בחו"ל אך נדרשים להחזיר הוצאות, הם עלולים להיתקל בקשיים נוספים. קופות החולים לעיתים דורשות מהמשפחות להציג חשבוניות כתנאי להחזר, דבר שיכול להוביל למצוקה כלכלית. משפחות רבות מוצאות את עצמן מתמודדות עם בחירה קשה: האם לוותר על ההחזר, שיכול להגיע לעשרות ומאות אלפי דולרים, או להיכנס למאבק בירוקרטי בזמן שהן מנהלות קרב על חיי יקיריהן.

חשיבות הסיוע המשפטי

למרות שישנן זכויות ברורות המוקנות בחוק, הקשיים שניצבים בפני החולים יכולים להוות מכשול משמעותי. בגלל הקשיים הרבים שציינו, משפחות רבות פונות לסיוע משפטי. כיוון שמדובר בהליך מנהלי, לוחות הזמנים לפעולה קצרים וכי מרגע קבלת הסירוב יש חלון הזדמנויות קצר לפנייה ולהתייעצות עם עורך דין. 

שיעורי ההצלחה של עורכי דין הבקיאים בתחום המנהלי וספציפית בענייני בריאות גבוהים במיוחד ביחס להתמודדות עצמאית אל מול המערכת.
עורך דין לענייני בריאות יכול לסייע להגיש בקשות, להתמודד עם דחיות, ולהבטיח שהמשפחות מקבלות את המימון המגיע להן. ההכוונה המשפטית חשובה במיוחד בשל הצורך לפעול במהירות וביעילות במצבים רפואיים של חיים ומוות וכאשר נדרשים סכומי מימון גבוהים שמקלים על המשפחה למקד את המשאבים בטיפול בחולה הנזקק לתמיכתם.